ECCO共识 | 难治性炎症性肠病患者的治疗策略IBD
当一名患者被确诊为炎症性肠病（IBD）时，该患者未来的病程实际上是“前途未卜“的。
先前的IBSEN大型研究队列显示，不同IBD患者的疾病异质性很高。
部分患者的疾病进展相对静止，而部分患者要么疾病一直控制不佳，要么短期疾病控制良好，然后突然暴发进而难以控制。
尽管目前已经进入生物制剂治疗时代，但不同生物制剂治疗克罗恩病（CD）的疗效结果类似，大约30%患者仍然不能很好地控制疾病。
对于这些疾病难以控制的患者，临床医生必须考虑是否改变治疗？如何改变治疗？这就需要通过系统分析方法来审阅目前的研究证据，考虑过去和现在治疗失败的所有信息，并与患者讨论下一步的治疗方案。在某些情况下，可能会考虑到使用尚未获得批准治疗IBD但已经有疗效证据的疗法。
近年来，IBD的治疗取得了重大进展，出现很多全新机制/靶点疗法。因此，与之前相比，当前“难治性疾病“的定义可能会发生变化。当我们审视之前的研究结果时，必须考虑之前研究纳入的患者，与现在难治性患者的疾病特征有多大程度相同。先前的研究认为的“难治性”患者人群，到现在来看可能并不是真正的“难治性“患者类型。
此外诊疗水平的进步也可能发现更多早期IBD患者，这些患者的肠道损伤较少。
对于这些难治性患者，如果不开展随机对照临床试验（RCT）就无法确定真实的治疗效果。但大多数针对难治性患者的治疗措施，不太可能开展RCT研究。
目前尚不清楚，如何比较历史上的临床试验，这些研究仅评估了症状改善但没有评估内镜愈合。
因此，对于所有现有方案似乎都治疗失败的患者，从以前研究中挖掘知识仍然有价值。
难治性炎症性肠病患者的治疗策略: ECCO专题共识
一、ECCO专题共识方法
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）建立了一个专题共识小组。ECCO专题共识参考既往的文献并根据专家意见共识制定，得到了ECCO的认可。
专题共识不同于ECCO临床指南，其主要目的是为缺乏科学证据的临床问题，提供实践指导。
通过对所有ECCO专家成员的公开电话会议，根据特定专业知识选出了15名专家，其中包括医生和外科医生代表。
专题共识工作组首先定义重要的临床问题，然后进行系统的文献检索。之后召开所有成员会议，进一步讨论“临床实践立场”。当80%或更多的专家同意时被接受。
二、总体治疗原则
实践立场1：难治性IBD定义为：对所有类别可用的免疫抑制剂和生物制剂均无效或失效。难治性CD并不意味着适合手术。
难治性肛瘘CD定义为：至少一种手术干预和抗-TNF药物治疗失败。
实践立场2：目前缺乏针对难治性IBD疾病的临床预测因素或生物标志物。
实践立场3：评估治疗失败的原因，应考虑合并的临床情况和疾病并发症，同时评估患者治疗的依从性和优化治疗的潜力（治疗药物监测）。
实践立场4：临床医生应审查“治疗失败”患者的既往临床记录和文件。对于特定患者中，可以考虑重新尝试先前的治疗。
实践立场5：对于当前所有可用治疗方案反应不佳的难治性IBD患者，应转诊至临床试验单位。
实践立场6：结直肠外科医生的参与对于IBD的治疗很重要。难治性IBD患者住院时，最好由消化科和结直肠外科医生共同治疗。
难治性IBD患者处于营养不良和精神心理并发症的特定风险中，应提供密切的饮食和心理支持。
三、难治性UC的治疗
实践立场7：有证据支持钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司）来实现UC患者的短期临床应答。外用他克莫司可实现直肠炎的短期临床缓解。
实践立场8：不建议使用猪鞭毛虫卵治疗难治性UC。没有证据支持使用其他蠕虫治疗。
实践立场9：有一些证据支持在儿科UC患者中使用沙利度胺，但需要注意存在重大的安全风险。
实践立场10：不推荐使用甲氨蝶呤和白细胞吸附术治疗难治性UC。
实践立场11：高压氧治疗可能帮助难治性UC患者达到临床应答。
实践立场12：粪菌移植可能有效实现UC症状缓解。
实践立场13：对于UC储袋炎患者，抗肿瘤坏死因子（TNF）药物的疗效证据有限。维得利珠单抗和乌司奴单抗的证据非常有限。
实践立场14：现有数据并未表明粪菌移植对储袋炎有效。使用含有乳酸菌、链球菌和双歧杆菌的多菌株益生菌制剂，在维持缓解方面比安慰剂更有效。
实践立场15：他克莫司灌肠治疗储袋炎的疗效证据非常有限。
四、难治性CD治疗
实践立场16：不推荐使用大麻、姜黄素、益生元、益生菌、来那度胺或沙格司亭治疗CD。有一些证据支持在患有CD的儿科患者中使用沙利度胺，但存在重大安全问题。
实践立场17：难治性CD患者中使用免疫抑制剂的证据非常有限，包括环孢素、他克莫司、环磷酰胺、霉酚酸酯和硫鸟嘌呤。
实践立场18：除了英夫利西单抗和阿达木单抗外，其他抗TNF药物也有治疗难治性CD的证据，例如聚乙二醇certolizumab（RCT试验）和golimumab（病例报告）。
实践立场19：对于非穿透性肠腔CD，抗生素不能提供持续的临床获益。粪菌移植治疗CD的证据不足。
实践立场20：饮食干预（包括全肠内营养）可能有助于CD缓解，但缺乏长期有效性数据。
实践立场21：某些特定CD患者可能会从造血干细胞移植疗法获益，但风险较高。仅推荐特殊难治性患者或临床试验中尝试。
五、总结
难治性IBD对临床医生来说是一个巨大的挑战，对患者来说是一个巨大的负担。
难治性IBD治疗需要多学科团队的全力投入，详细评估病史和既往治疗史。
随着IBD诊疗水平和治疗药物的进步，我们可能会避免一些之前错失的治疗机会。早期疾病诊断和临床医生教育，可能会降低难治性病例的发生率。
制定难治性IBD的治疗计划，必须仔细考虑剩余潜在有效的治疗方法，避免无效治疗，并在适当的情况下进行手术干预。
同时，制定难治性IBD的治疗计划应邀请患者一起参与，给予支持性（身体和心理）措施。
尽管难治性IBD患者可能无法获得真正的“疾病缓解”，但通过治疗和干预通常可以改善生活质量。
特别声明: 本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。
文献来源：Raine T, Verstockt B, Kopylov U, et al. ECCO Topical Review: Refractory Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2021 Oct 7;15(10):1605-1620.
作者：Dr. X
来源：IBD学术情报官
