患者男性，22岁。主诉：反复腹痛4年余。

1.1　初次就诊　2016年11月。患者于20余天前无明显诱因感腹痛，为左下腹阵发性绞痛，伴恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻、血便，无发热、盗汗等不适。

于2016年11月30日就诊于当地医院，查结核抗体阴性，腹部CT提示“左中腹局部小肠管壁增厚、水肿，考虑炎症性肠病（IBD）”，予抗感染、抑酸护胃以及营养支持治疗好转，入我院进一步治疗。自发病以来，病人精神状态差，体力差，食欲、食量较差，体重下降4 kg，大便2天1次，黄色稀烂便，小便正常。

既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：全身皮肤黏膜未见异常，腹肌紧张，全腹压痛，左下腹反跳痛，肠鸣音4次/min。BMI 15.8，CDAI 265，NRS2002 3分。

检验结果：血常规：WBC 19.97×10⁹/L，NEU 17.75×10⁹/L，PLT 634×10⁹/L。感染指标：CRP 55.5 mg/L，PCT 0.219 ng/mL。粪钙卫蛋白82 μg/g，D-Dimer 9.96 mg/L FE ↑。肝肾功、电解质、尿常规、巨细胞病毒抗体及定量、EB抗体、艰难梭菌抗体、结核抗体，乙肝抗原检测均未见明显异常。

辅助检查：（1）胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂；十二指肠多发糜烂。（2）肠镜：肠镜检查送达回末30 cm，可见两处条状溃疡，溃疡面欠规则，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿。余大肠黏膜光滑，未见溃疡及肿物。

病理：回末溃疡：送检黏膜组织可见弥漫性淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主的慢性炎症，黏膜表面不规整，中性粒细胞浸润隐窝腺上皮，腺体无明显异型性。

诊断：回末溃疡，黏膜慢性炎伴急性炎反应（图1）。

图1

（3）CTE：回肠末端肠壁增厚、异常强化，考虑炎性病变，CD（活动期可能）（图2）。

图2

（4）胶囊内镜：小肠多发糜烂、溃疡（图3）。

图3

诊疗思路：根据患者辅助检查及检验，考虑诊断：CD（A1L1B1，活动期，中度）。予英夫利昔单抗（0.2 g）+硫唑嘌呤（100 mg/d）治疗。2017年4月（3次英夫利昔单抗后）：临床缓解、体重上升，复查肠镜未见明显异常。2017年8月（6次英夫利昔单抗后）停用英夫利昔单抗。

1.2　再起波澜　2017年12月患者再次因腹痛就诊，疼痛表现为右下腹阵发性绞痛，伴肘关节、膝关节及足踝小关节疼痛，运动时加重。新发阳性检验结果：尿隐血++，尿RBC 20.60/μL。辅助检查：肠镜未见明显异常。CTE示回末及左上腹空肠增厚，其中回肠病灶较前缓解，空肠病灶为新发病灶。

诊疗思路：患者经过规范英夫利昔单抗治疗后，肠道黏膜愈合尚可，提示英夫利昔单抗治疗有效。患者本次入院表现的关节疼痛，考虑为CD肠道外表现，调整治疗方案为：泼尼松30 mg/d+硫唑嘌呤100 mg/d。因激素+硫唑嘌呤治疗后腹痛控制不佳，2019年4月~11月继续行6次英夫利昔单抗治疗。

1.3　一波三折　2020年5月患者因“腹痛加重伴呕吐5天”再次入院。查体：腹肌紧张，全腹有压痛、反跳痛，余无明显异常。

检验结果：血常规：WBC 20.91×10⁹/L，NEU 18.65×10⁹/L, NEU% 89.2%；凝血：PT 14.0 s↑ PT-INR 1.23, PT-R 1.22, APTT 32.9 s, D-Dimer 8.39 mg/L FEU↑；炎症指标：CRP 65.20 mg/L, ProCT 0.172 ng/mL；尿常规：U_WBC 20.70/μL, U_RBC 19.10/μL, U_EC 10.10/μL, U_BACT 1944.0/μL。

诊疗思路：患者本次入院表现为腹痛加重伴呕吐，而查体见腹肌紧张及全腹压痛，检验结果提示D-二聚体升高，因此我们考虑是否存在肠梗阻或肠系膜动脉栓塞的可能。我们完善了肠道彩超，图像示空肠前壁局部内陷形成肠腔套叠可能（图4左）。而肠道CTE+CTA则提示：空肠肠壁增厚、异常强化，仍考虑CD（活动期）可能（图4右）。

图4

因影像学结果不足以解释患者腹痛加重及呕吐原因，我们对检验结果进行分析，患者白细胞、中性粒细胞、感染指标升高，尿白细胞、尿细菌阳性，存在泌尿系感染或肠道感染可能，抗感染成为当务之急。我们给予了禁食、补液、美平抗感染、利伐沙班抗凝。

但是2天后患者双足、双膝、双肘及双指关节出现对称性散在出血点，考虑抗生素过敏，改为哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑。调整抗生素方案2天后患者出现血便，我们进行了急诊胃镜及肠镜检查。肠镜见回末及回盲瓣多发糜烂及溃疡（未见出血）。胃镜下见食管距门齿30 cm处见黏膜剥脱，局部蓝紫色隆起，未见活动性出血；十二指肠球部黏膜充血，局部见糜烂。诊断：(1)食管下段黏膜剥脱（局部血肿形成？）；(2)十二指肠炎（图5）。

图5

于是我们停抗凝，予抗过敏、激素（氢化可的松200 mg）等治疗，患者诉腹痛明显好转。10天后复查胃镜，食管黏膜愈合，胃无其他出血灶（图6），该疾病表现出了对激素极其敏感的临床特点。我们进行了英夫利昔单抗三项检查，考虑患者CD处于活动期且英夫利昔单抗浓度低，于2020-06-10英夫利昔单抗治疗（0.3 g）。

图6

1.4　水落石出　2020年8月患者再次出现右下腹痛，排便次数、排便量减少。查体：双足、双下肢、前臂对称性出血点。新发阳性检验结果：U_PRO 2+。腹部平片(立位)：腹部多发气液平，建议追踪复查。

诊疗思路：患者病情疑难，从CD角度不能解释尿蛋白阳性、四肢对称性皮疹的发生。因此我们对患者历次就诊检验结果进行梳理，总结如下：

病史小结：

（1）青年男性，慢性病程；

（2）腹痛发作时WBC、NEU%、D-Dimer升高，英夫利昔单抗及激素治疗有效，但容易复发；

（3）影像学检查提示病变部位主要位于空肠；

（4）近期反复出现四肢对称性皮疹，尿蛋白（++）。

针对患者多系统累及的症状表现，我们组织了多学科的MDT会诊，围绕：（1）四肢对称性皮疹的原因？（2）尿蛋白阳性的原因？（3）CD诊断是否成立？（4）经治疗后腹痛易反复的原因？展开了讨论。在其他学科专家的建议下，针对四肢对称性皮疹，我们进行了皮肤组织活检，结果提示过敏性紫癜的病理变化（图7）。针对尿蛋白阳性，肾穿刺活检病理提示紫癜性肾炎。

图7

（1）过敏性紫癜 混合型；

（2）CD。

我们考虑既往激素治疗后患者腹痛易反复的原因为既往激素疗程均较短，足量激素维持不到1个月即减量。因此调整为泼尼松45 mg qd长期用药，4个月后复查24 h尿蛋白定量0.33 g，患者症状较前缓解，门诊予调整泼尼松为40 mg qd。

过敏性紫癜又称IgA血管炎，是一种较常见的毛细血管变态反应性出血性疾病。诱发病因包括：感染、食物、药物、花粉、尘埃、疫苗等各因素引起的自身免疫反应。发病机制为免疫复合物反应损害小血管，发生广泛的毛细血管炎，甚至坏死性小动脉炎，造成血管壁通透性和脆性增高，致皮下组织、黏膜及内脏器官出血及水肿。

过敏性紫癜根据临床表现可分为6种类型。

（1）单纯型（紫癜型）：为最常见的类型，主要表现为皮肤紫癜。多在前驱症状2~3天后出现，常对称性分布，以下肢伸侧及臀部多见，躯干较少累及。而紫癜大小不等，略高于皮肤，可互相融合，常伴荨麻疹、多形性红斑及局限性或弥漫性水肿。

（2）腹型：约50%病例伴有腹痛，常发生在出疹的1~7天。疼痛位于脐周或下腹部，呈阵发性绞痛，可有压痛但无肌紧张，呈症状体征分离现象；严重者可合并呕吐及消化道出血。

（3）关节型：多见于膝、踝等大关节，疼痛呈游走性；可有轻微疼痛或明显的红肿痛及活动障碍。疼痛虽然反复发作，但不遗留关节畸形。

（4）肾型：常发生在紫癜出现后1~8周内。可表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压。紫癜性肾炎可进展为迁移性肾炎、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、急进型肾炎。

（5）混合型：皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。

（6）其他类型：病变累及脑或脑膜血管时，出现各种神经系统症状，如头痛、癫痫等；累及呼吸道时，可出现咯血、胸膜炎症状等。

过敏性紫癜的胃肠道黏膜病变一般发生于皮肤紫癜之后，也可在紫癜出现之日或先有腹痛、肠黏膜损伤表现才出现紫癜，若皮肤紫癜出现晚于腹部症状，由于临床表现缺乏特异性，早期诊断非常困难，极易误诊。

回顾本病例，该患者在起病初期症状为“腹痛”，影像学提示回末纵行溃疡及黏膜增厚，符合CD的临床表现，且对英夫利昔单抗、硫唑嘌呤等治疗方案应答，因此“CD”的诊断成立。但随着疾病的进展，患者逐渐出现累及关节、肾脏及皮肤的多种表现。最终皮肤活检和肾脏活检提示过敏性紫癜改变。

那么，过敏性紫癜的发生与CD是否存在相关性呢？我们针对这个问题进行了文献检索和复习，2009年Nobile首次报道应用英夫利昔单抗治疗溃疡性结肠炎（UC）的患者出现了过敏性紫癜^[1]；2010年Rahman首次报道应用阿达木单抗在CD的维持治疗中出现过敏性紫癜^[2]；2014年唐文报道了国内首例CD英夫利昔单抗维持治疗期间发生过敏性紫癜^[3]。过敏性紫癜发生在阿达木单抗治疗18月后，停用抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）后疾病迅速好转，而重新使用阿达木单抗后紫癜再次出现^[4]。

同时，文献报道过敏性紫癜的药源性因素分别为疫苗、抗生素、及包括英夫利昔单抗在内的TNF-α单抗^[5]。在文献的支撑及对该病例历次就诊检验检查的梳理分析下^[6-7]，我们最终用“二元论”来诊断该病例，即在使用生物制剂治疗原发病CD的过程中，诱发过敏性紫癜的发生，而在使用激素治疗后，随访效果也令人满意。

总之，过敏性紫癜缺乏特异性辅助检查手段，主要依靠临床表现诊断，而腹型过敏性紫癜患者胃肠道症状无特异性，容易误诊。对诊断不明的腹痛患者，即便是在原发病诊断明确的情况下，也应想到继发过敏性紫癜的可能，尤其是有皮肤、关节、肾脏等损害表现者。

作者：张?h，赵芯梅

来源：中国实用内科杂志