让这些因素来帮我们预测——反流性食管炎与上消化道出血GERD
2025-06-02 来源：消化医声 编辑：消化医声
2021 DDW 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，或行胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血 1 -2 。患者以黑便、呕血、便血
上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，或行胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血1-2。患者以黑便、呕血、便血为临床表现，常见病因为消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、上消化道肿瘤。其他病因有：食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、全身性疾病、药物因素等。
今年美国消化疾病周（DDW）会议期间，两项研究关注了上消化道出血的病因变化，以及相关疾病的预测因素，本文整理部分内容，以给临床以实践的借鉴。
——在反流性食管炎（RE）流行率越来越高的背景下，其已成为严重上消化道出血的病因之一
背景：RE引起严重上消化道出血和内镜下治疗的报道较少。该研究3的目的旨在评估：①在过去30年间，2家医疗中心内，RE作为上消化道出血病因的患病率的变化；②RE合并上消化道出血患者30天预后；③比较有/无局灶性食管溃疡和近期出血征象（SRH）RE患者30天预后。
研究方法：该研究前瞻性地收集了1992年3月~2020年4月间，两家医疗中心经内镜诊断为RE的严重上消化道出血住院患者的来自消化疾病研究核心中心（CURE）止血数据库数据，并进行回顾性分析。研究分析了疾病流行率、人口统计数据和相关患者30天的预后情况。RE、局灶性食管溃疡和SRH患者采用类似用于消化性溃疡出血（PUB）患者的内镜下止血治疗。
研究结果：在2703例严重上消化道出血患者中，RE的患病率从1992~2006年的1.6%上升至2007~2020年的7.7%（P<0.001）。114例RE患者中，有23例（20.2%）伴有局灶性食管溃疡和SRH。76.3%的RE患者为男性，平均年龄61.1岁。38.6%既往有胃食管反流病（GERD）症状，36%服用了抑酸剂。患者治疗30天后再出血、再入院和全因死亡率分别为11.4%、12.3%和6.1%。
20.2%的RE患者伴有局灶性溃疡和SRH，大部分患者接受内镜治疗。所有患者均未再复发局灶性溃疡，亦未出现任何内镜治疗并发症。尽管SRH和内镜下止血率不同，但有或没有SRH和溃疡的RE患者在人口统计学或主要30天后临床预后方面没有显著差异。
研究结论：RE的流行作为严重上消化道出血的一个原因在过去30年显著增加，从1.6%上升到7.7%。大多数RE患者之前没有GERD症状，在发生严重上消化道出血之前没有服用抑酸药物。进一步研究RE患病率增加的潜在原因，以及早期诊断和治疗是预防严重上消化道出血发展的必要条件。
——作为严重上消化道出血的病因之一，针对严重RE的临床预测因素的研究
背景：消化性溃疡出血（PUBs）是严重上消化道出血最常见的原因，但RE的流行率正在增加。掌握RE和PUB的预测因素将有助于严重上消化道出血的治疗4。
研究目的：1. 识别严重上消化道出血患者的RE或PUB的潜在危险因素和临床预测因素；2.开发一种可用于临床预测重度上消化道出血患者RE或PUB的风险计算器。
研究方法：这是一项前瞻性收集自CURE止血数据库数据的回顾性研究，这些数据来自1992~2020年间在两个学术医学中心因严重上消化道出血住院的PUD或RE患者。采用双变量和多变量logistic回归分析比较RE和PUBs的临床和实验室预测因素。
研究结果：在纳入的1354例患者中，114例（8.4%）为RE, 1240例（91.6%）为PUB。双因素分析结果显示，引起RE的显著危险因素为男性、代谢性疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、肝硬化。在最终的logistic模型中，RE的强临床预测因素为呕血（OR 4.4, 95%CI：2.7~7.4）、脑血管疾病（OR 2.4, 95%CI：1.2~4.6）和男性（OR 2.8, 95%CI：1.6~5.1）。多变量logistic回归分析结果，C统计量（ROC面积）为0.8332，敏感性为73.5%，特异性为76.7%，准确性为75.1%。基于多变量回归分析结果，研究者开发了一个诊断计算器，用于预测RE和PUB的临床应用和进一步研究。
研究结论：RE作为严重上消化道出血的病因的概率随着呕血、男性、脑血管疾病和肝硬化而增加，但随着患者出现黑便、晕厥和基线时输血≥3U红细胞而降低。
RE的流行—临床预测因素—优化治疗方案，总结都在这里
近年来，RE引起的上消化道出血的发病率显著升高，提示导致这种疾病（GERD）的潜在病理生理学是普遍的，并且没有得到充分的认识。既往研究提示，虽然严重的RE是上消化道出血的一个常见的病因，但数据表明食管炎并发上消化道出血的患者总体预后良好5。因此，近年来相关研究数据非常有限。
这两项研究回顾性分析了过去30年间RE引起的上消化道出血的情况，并探明上消化道出血的危险因素包括：男性、代谢性疾病、脑血管疾病、周围血管疾病和肝硬化。RE引起的严重的上消化道出血的治疗方法包括抑酸药、内镜下止血及输血等。这些发生大出血的食管炎患者多数发病没有典型的反流症状，也没有服用过相关抑酸药物。因此，早期诊断和治疗RE是预防相关性上消化道出血的先决条件。
PPI是目前临床上用于RE治疗的主要药物，但由于PPI自身药理学的局限性，大多数PPI BID治疗仍难以达到24h胃内pH＞4所占比例（pH4 HTR）≥75%的抑酸标准，患者难以达到良好的黏膜愈合率。另外，PPI治疗患者依从性亦是影响抑酸效果的重要原因。PPI需餐前服用，但研究发现6，只有48.3%的患者能够做到餐前服用，患者依从性差，其中忘记服药和症状改善后自行停药是重要原因。
◎ 早期诊断和治疗RE对预防相关性上消化道出血具有重要意义。治疗RE的理想方案是抑酸效果好，能在较短时间内促进黏膜愈合，一天一次，有效控制白天和夜间症状，且服用简单（不受餐食影响）、患者依从性高。
◎ 钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的代表药物富马酸伏诺拉生片（以下简称伏诺拉生）是我国共识推荐治疗RE的首选药物。
◎ 今年DDW年会上的一项网络荟萃分析7，结果证实，对于所有级别的RE患者，伏诺拉生较短疗程（4周）与PPIs标准疗程（8周）的疗效相当。
◎ P-CAB伏诺拉生与PPI比较，在作用机制、药物特性、疗程、抑酸效果方面均有差异，满足了临床治疗RE中对酸控制的需求。
参考文献
1. 实用内科学(第15版),人民卫生出版社.林果为,王吉耀,葛均波主编.
2. 周彪,牛旭平.上消化道出血的诊断与治疗新进展[J].中国现代医生,2009,47(19):31-34.
3. DDW ePoster Library. Wangrattanapranee P. 05/23/21; 320631; Su153.
4. DDW ePoster Library. Wangrattanapranee P. 05/23/21; 320735; Su257.
5. Guntipalli P, Chason R, Elliott A, Rockey DC. Dig Dis Sci. 2014; 59(12) :2997-3003.
6. Dal-Paz K, et al. Dis Esophagus. 2012 Feb; 25(2): 107-13.
7. DDW ePoster Library. Zhang X. 05/22/21; 319972; Sa169.
