干货分享：2021日本胃食管反流病循证临床实践指南GERD
译者：D3027
胃食管反流病（GERD）是临床上的常见病和多发病。随着人们生活方式的西化和生活节奏的加快，发病率有日益增加的趋势，据报道反流性食管炎的发病率约为10%。近几年对该病的研究及新药的研发也取得了诸多进展。
为此，日本胃肠病学会更新了第三版的GERD循证临床实践指南，亮点为：⑴将GERD分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）分别制订治疗方案；⑵基于RE的内镜下严重程度对治疗方案进行分类；（iii）探讨了质子泵抑制剂（PPI）和新药钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）治疗GERD的作用。
该指南重点讨论了GERD的治疗，要点如下。
药物治疗
临床问题1：轻度RE的初始治疗需要推荐什么？PPI还是P-CAB？
PPI和P-CAB均可在轻度RE的初始治疗中实现食管黏膜愈合。这两种药物都可推荐作为轻度RE患者的一线治疗。（强推荐，证据水平B）
临床问题2：重度RE的初始治疗需要推荐什么？PPI还是P-CAB？
P-CAB伏诺拉生 20mg，每日一次，连续4周，被提议作为重度RE患者的初始治疗。（弱推荐，证据水平C）
临床问题3：当标准剂量PPI的效果不够时，需要什么方法？
尽管接受了标准剂量PPI治疗，如果食管黏膜破损无法愈合，或者患者仍出现了严重症状，推荐将标准剂量PPI改为每天两次或P-CAB伏诺拉生20mg，每天一次。（强推荐，证据水平B）
对于那些对标准剂量PPI治疗无效的患者，可以选择改用另一种PPI或添加促动力药物莫沙必利或传统草药。（弱推荐，证据水平C）
临床问题4：对于轻度RE的长期治疗，推荐PPI还是P-CAB？
PPI被推荐用于轻度RE的长期维持治疗。（强推荐，证据水平C）
P-CAB被提议用于轻度RE的长期维持治疗。（弱推荐，证据水平C）
临床问题5：对于重度RE的长期治疗，推荐PPI还是P-CAB？
由于内镜下复发率较低，P-CAB伏诺拉生10mg，每日一次，被提议用于重度RE的长期治疗。（弱推荐，证据水平C）
临床问题6：长期服用PPI治疗GERD安全吗？
长期PPI治疗通常是安全的；然而，需要仔细观察。（弱推荐，证据水平B）
长期PPI治疗带来的可能风险有：类癌的发生、对胃肠道感染和肠道细菌的影响、药物相互作用等。
未来研究问题1：P-CAB诊断性试验比PPI更有用吗？
P-CAB诊断性试验可能比PPI更有用。
未来研究问题2：NERD的初始治疗推荐什么？PPI还是P-CAB？
NERD可分为：⑴食管酸过度暴露的NERD；⑵尽管食管酸暴露时间正常，但由于食管敏感性增加而出现反流症状的食管反流高敏感性；⑶表现为与反流无关的症状功能性烧心；P-CAB和PPI都可能对食管酸过度暴露的NERD有效。
未来研究问题3：对初始治疗有效的NERD的长期治疗，是否推荐PPI或P-CAB用于间歇治疗或按需治疗？
P-CAB和PPI可能对初始治疗有效的NERD的长期治疗有用。
手术治疗
手术治疗的指征包括：PPI抵抗的GERD，需要PPI长期维持治疗，以及食管外表现如哮喘、声音嘶哑、咳嗽、胸痛和胃食管反流引起的误吸。
临床问题7：手术治疗对药物治疗抵抗的RE有用吗？
抗反流手术被认为是PPI抵抗的RE患者的一种有效治疗方法。（弱推荐，证据水平B）
临床问题8：手术治疗对药物治疗抵抗的NERD有用吗？
如果通过多通道腔内阻抗pH监测证实症状与胃食管反流之间存在因果关系，那么，抗反流手术被认为是PPI抵抗的NERD患者的一种有效治疗方法。（弱推荐，证据水平C）
术后食管炎
术后食管炎主要包括胃切除术（包括全胃切除术）和食管切除术后发生的食管炎。其发生受残胃大小、吻合口位置和重建方法的影响。全胃切除术后的食管炎是由十二指肠内容物（胰液和胆汁）引起的。
临床问题9：胃底折叠术对预防近端胃切除术后食管-残胃吻合重建术后食管炎有用吗？
对于近端胃切除术后的食管-残胃吻合，建议增加抗反流手术以预防术后食管炎。（弱推荐，证据水平C）
非典型或食管外症状
胃食管反流不仅会导致典型症状（烧心和反胃），还会导致非典型症状（包括胸痛）和食管外表现，如慢性咳嗽、支气管哮喘、喉炎、睡眠障碍和牙齿腐蚀。
Barrett食管
临床问题10：药物对预防Barrett食管癌变有用吗？
尽管服用高剂量PPI可能对预防Barrett食管癌变有效，但日本目前没有使用药物预防Barrett食管癌变。（弱推荐，证据水平B）
附图：GERD的诊断及治疗流程图
图a 内镜诊断GERD流程
图b 重度RE的治疗流程
*促动力或日本草药；
**在10 mg P-CAB期间，在控制良好的病例中使用最小剂量的PPI。
图c 轻度RE的治疗流程
*促动力或日本草药；
**在10 mg P-CAB治疗期间，在控制良好的病例中使用最小剂量的PPI；
***可以使用最小剂量的PPI或按需治疗
图d NERD的治疗流程
*促动力或日本草药；
***可以使用最小剂量的PPI或按需治疗。
图e 未使用内镜的GERD诊断流程
参考文献：Iwakiri K, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2021. J Gastroenterol. Published online: 28 Feb 2022. https://doi.org/10.1007/s00535-022-01861-z
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